Krankenkassen & -versicherungen

Unsere Themen

Versorgungsqualität und Effizienz – diese beiden Schlagworte beherrschen die Diskussion im deutschen Gesundheitswesen. Wie lassen sich Qualität und Finanzierbarkeit langfristig sichern? Welche Möglichkeiten bieten sich den deutschen Krankenversicherungen in diesem Spannungsfeld? Was können wir von unseren Nachbarn in Europa lernen?

Unser Fachbereich Krankenkassen & -versicherungen setzt sich mit diesen Themen intensiv auseinander und erarbeitet gemeinsam mit seinen Klienten richtungweisende Lösungen für die großen Herausforderungen dieser Zeit. Unsere Expertise erstreckt sich dabei auf sämtliche Markteilnehmer in Deutschland und Europa, angefangen von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen über Ärzteverbände bis hin zu staatlichen Einrichtungen.

Wir realisieren neue Konzepte und entwickeln mit den Klienten Ansätze zur Optimierung ihrer Wettbewerbsposition und zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems.

Im Fokus unserer Beratungstätigkeit stehen folgende Themenfelder:

  • Operative Effizienz und Effektivität

    Wir arbeiten an vielfältigen Programmen zur operativen Leistungsverbesserung, so zum Beispiel beim medizinischen Kosten- und Leistungsmanagement, im Verhandlungsmanagement, bei der Arzt- und Apothekerberatung sowie in der Einnahmensicherung und Vertriebssteuerung. 

  • Integrierte Versorgungssysteme

    Wir unterstützen Klienten beim Aufbau integrierter Versorgungssysteme mit dem Ziel, den ambulanten und stationären Sektor stärker zu vernetzen und die Behandlungsqualität zu verbessern. Wir setzen dabei speziell auch auf den Einsatz moderner Technik (IT-Tools, Internet) sowie auf Programme zum Hochkostenmanagement. 

  • Organisatorische Transformation

    Wir begleiten unsere Klienten bei der Konzeption und Implementierung organisatorischer Veränderungsprogramme. Dazu gehören u. a. Fusionen und Eingliederungen, die Ausgründung und Restrukturierung von Geschäftsbereichen, Führungskräfteentwicklungen und die Optimierung der Geschäftsprozesse mit Hilfe von IT-Lösungen.

  • Strategische Innovationen

    Wir arbeiten an zukunftsweisenden Konzepten und der Erschließung neuer Geschäftsfelder für unsere Klienten. Im Krankenkassenbereich beispielsweise helfen wir mit, eine effiziente Vernetzung der Marktteilnehmer über die reine Kostenoptimierung hinaus zu erreichen und so neue Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen zu etablieren.

Steigerung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zur Vermeidung eines Zusatzbeitrags

Ausgangslage
Das deutsche Gesundheitswesen verzeichnet jährliche Wachstumsraten von 3-5% der Leistungsausgaben auf Grund von Innovation und Mehrbedarf. Diese Steigerungsraten müssen von den Versicherten durch höhere Beitragssätze oder zusätzliche Steuerzuschüsse zum Gesundheitsfonds finanziert werden. Kommen einzelne Kassen mit den ihnen zugewiesenen Mitteln nicht mehr aus, sind sie gezwungen, einen Zusatzbeitrag zu erheben. Die Folge ist eine massive Abwanderung von Versicherten, die wiederum in einer wirtschaftlichen Abwärtsspirale für die Kasse mündet. Projektziel war es im vorliegenden Fall, eine gefährdete Krankenkasse zu sanieren, um diese Entwicklung zu vermeiden.

Vorgehen
Gemeinsam mit dem Klienten wurde ein umfangreiches Maßnahmenpaket entwickelt und umgesetzt, um das Leistungsmanagement der Kasse nachhaltig zu verbessern. Die Maßnahmen erstreckten sich über alle kostenrelevanten Bereiche.

  • Verhandlungsmanagement: Erarbeitung einer Verhandlungsstrategie, Implementierung eines Zielsystems, Erstellung operativer Tools und Begleitung des Verhandlungsprozesses
  • Rechnungsprüfung: Überprüfung von Altfällen und Ausarbeitung eines Schulungsprogramms zur Effizienzsteigerung der Rechnungsprüfungsverfahren
  • Arzt- und Apothekerberatung: Informations- und Aufklärungskampagne zum Arzneimittelmanagement und zum Verordnungsverhalten bei niedergelassenen Ärzten und Apothekern
  • Prozessoptimierung: Verbesserung des Fallmanagements und weiterer Bearbeitungsprozesse in der Kasse
  • Beschaffung: Optimierung der Einkaufsstrategie und -prozesse für Arzneimittel und Hilfsmittel
  • Verwaltung: Kostensenkung insbesondere im Personal- und Sachkostenmanagement
  • Controlling: Schaffung eines übergeordneten Projektcontrollings und einer Berichtsstruktur zur Verankerung des Programmerfolgs in der Krankenkasse und zur Etablierung einer effektiven Steuerungslogik

Ergebnis
Die Krankenkasse konnte eine Einsparung im Leistungsmanagement von ca. 1,5% ihrer Leistungsausgaben erreichen und damit ihre Kostensituation nachhaltig verbessern. Dadurch wurde ein Zusatzbeitrag verhindert und die Existenz der Kasse mittel- und langfristig abgesichert.

 

Einsparungen und Verbesserung der Versorgungssituation bei Hochkostenpatienten

Ausgangslage
Gerade einmal 5% aller Fälle verursachen typischerweise 80% der Kosten einer Krankenkasse, vor allem durch Krankenhausaufenthalte. In diesem Projekt wurden individuelle Betreuungsformen für Hochkostenpatienten entwickelt, um unnötige wiederkehrende Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

Vorgehen
Die Optimierung des Versorgungsmanagements vollzog sich in drei Schritten, von der Auswahl geeigneter Hochkostenfälle über die Entwicklung spezifischer Programme bis zum Monitoring des Fallmanagements.

  • Auswahl geeigneter Hochkostenfälle: Zunächst wurden diejenigen Hochkostenfälle gefiltert, bei denen durch individuelle Betreuungsprogramme Kosten reduziert und gleichzeitig die medizinische Versorgung verbessert werden kann. Dabei wurden spezifische Krankheitsbilder und Versorgungsengpässe identifiziert, die sich für ein Versorgungsmanage-ment besonders eignen, z.B. allein lebende Versicherte mit Herzinsuffizienz oder chronischen Lungenerkrankungen, die auf Grund von Krankheitsdekompensation mindestens 15 Mal im Krankenhaus behandelt worden sind und im Jahr Kosten von mehr als 50.000 EUR verursachen.
  • Entwicklung maßgeschneiderter Versorgungsprogramme: Nach einer detaillierten Fallanalyse wurden die Patienten von ihrem Fallmanager kontaktiert und im häuslichen Umfeld oder im Krankenhaus besucht. Aus den gewonnenen Erkenntnissen wurde ein individuelles Betreuungsprogramm aufgesetzt, das unter anderem folgende Komponenten umfasst: Schulung des Patienten, Optimierung der häuslichen Situation, Vernetzung mit Angehörigen und Nachbarn, Intensivierung der ärztlichen Betreuung und Beobachtung sowie Optimierung der Arzneimitteltherapie.
  • Monitoring und Controlling: Im letzten Schritt wurde ein Verfahren zur Überprüfung der Fallmanager-Aktivitäten sowie zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität des Programms entwickelt und implementiert.

Ergebnis
Für ein Patientenkollektiv von 1.000 Versicherten erreichte das neue Programm ein Netto-Einsparpotenzial von ca. 2,5 Mio. EUR pro Jahr. Gleichzeitig verbesserte es die medizinische Versorgungssituation sowie die Zufriedenheit der eingeschriebenen Versicherten erheblich.

 

Aufbau einer überregionalen Krankenkasse und Sicherung der strategischen Marktführerschaft

Ausgangslage
Die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) hat nicht nur das Finanzierungssystem der Krankenkassen grundlegend verändert, sondern auch neue Möglichkeiten für Zusammenschlüsse geschaffen. McKinsey begleitete die Fusion eines Klienten über den gesamten Prozess – vom Vorbereitungs- und Genehmigungsverfahren über die strategische und operative Integration bis hin zur dauerhaften Verankerung der neuen Strukturen.

Vorgehen
Mit ihrer Fusion verfolgten die Krankenkassen vier übergeordnete Ziele: (1) einen besseren Risikoausgleich und effektivere Kostenkontrolle, (2) bessere Versorgungsprogramme für spezifische Krankheitsbilder, die erst ab einer kritischen Größe umsetzbar sind, (3) Stärkung der Organisation durch Kompetenzaufbau und Talentmanagement und (4) mehr Wachstum durch breite Marktpräsenz und eine große Vertriebsorganisation. Basierend auf diesen Vorgaben wurde in vier Projektphasen aus den beiden Kassen ein überregional agierendes, schlagkräftiges Unternehmen geformt.

  • Vorbereitung der Fusion: Anbahnung der strategischen Kooperation, Begleitung der aufsichtsrechtlichen Genehmigung und Modellierung der finanziellen Implikationen
  • Strategische Integration: Erarbeitung der neuen Zielorganisation und der Personalstrategie, Definition und Abstimmung der wirtschaftlichen Ziele
  • Operative Integration: Vollständige Planung der Integration und Harmonisierung von Kernbereichen wie Controlling, IT und Weiterbildung
  • Umsetzung: Nachhalten der wirtschaftlichen Ziele und des Integrationsfortschritts, Migrationsvorbereitung sämtlicher zu harmonisierender Prozesse
Begleitend dazu unterstützten wir den Projektleiter im operativen Betrieb und moderierten die notwendigen Abstimmungsprozesse zwischen Service und Vertrieb sowie zwischen Leistungsmanagement- und IT-Seite.

Ergebnis
Das gemeinsame Projekt erzielte schon im ersten Jahr nach der Vereinigung ein Rekordergebnis und ermöglichte der neuen Krankenversicherung bereits im Folgejahr die Integration einer weiteren Kasse.

 

Entwicklung einer integrierten Versichertendatenbank unter mRSA-Aspekten

Ausgangslage
Mit Einführung des Ein Großteil der Mittel aus dem 2009 eingeführten Gesundheitsfonds wird auf Basis des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (mRSA) verteilt. Dieser basiert im wesentlichen auf der kodierten Morbidität der Versicherten der jeweiligen Kasse. Bei der Berechnung der zu erwarteten Zahlungen mussten dabei viele Krankenkassen feststellen, dass insbesondere in der ambulanten Versorgung die reale und kodierte Morbidität der Versicherten nicht übereinstimmen. Ziel des Projekts war es daher, die analytischen und prozessualen Voraussetzungen für ein modernes Datenmanagement zu schaffen, um die notwendigen Informationskampagnen für Ärzte durchführen zu können.

Vorgehen
Die geplante Verbesserung des Datenmanagements stellte höchste Anforderungen an die Aufgreifkriterien, die IT-Datengrundlagen und -werkzeuge sowie an die Kampagnenorganisation. Entsprechend interdisziplinär gestaltete sich das Projekt, das aus fünf teils parallel umzusetzenden Arbeitspaketen bestand.

  • Kriterienbestimmung: Definition und Validierung der Aufgreifkriterien auf Basis medizinisch-analytischer Ansätze
  • Auswahl der Kampagnenthemen: Erstellung einer Priorisierungslogik, nach denen die jeweiligen Themen einer Kampagne ausgewählt wurden (unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und nichtwirtschaftlicher Aspekte)
  • Aufbau einer integrierten Datenbank: Schaffung und Spezifikation der IT-Datengrundlagen und -werkzeuge. Dabei wurde die starre Sektororientierung der Quell-IT-Systeme aufgelöst und erstmalig eine integrierte Datenbank entwickelt, die auch z.B. im Versorgungsmanagement verwendet werden konnte
  • Pilotierung der Kampagnen: Begleitung der Pilotkampagnen inkl. Erstellung von Schulungsmaterialien, Aktivitäts- und Erfolgscontrolling
  • Sicherstellung der Nachhaltigkeit: Verankerung der Projektergebnisse in der Klientenorganisation inkl. Bestimmung der Linienprozesse und ihrer Verantwortlichen sowie Aufbau und Schulung eines Analystenteams

Ergebnis
Die Krankenkasse konnte mit diesen Maßnahmen die Qualität ihres Datenmanagements deutlich verbessern und damit den Anspruch auf Zahlungen aus dem Gesundheitsfond bestätigen. Die Modernisierung der Versichertendatenbank hat so zugleich wesentlich zur Vermeidung eines Zusatzbeitrags beigetragen.

 
 

Unsere Ansprechpartner

Dr. Steffen Hehner
Leiter Krankenkassen & -versicherungen

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